怎么写病例

写病例时，应遵循以下步骤和要点：

基本信息记录

患者姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址。

主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。

各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见。

体格检查

初诊时必须系统检查体格，复诊时应作全面体检。

病情变化时随时进行全面检查并记录。

重要检查化验结果

将重要检查化验结果记入病历。

诊断与治疗

每次诊疗完毕后作出印象诊断，如与过去诊断相同则写“同前”。

两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划。

病历记录规范

用钢笔（蓝或黑）书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。

各项记录必须按规定认真书写，内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明。

简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写，译名应以《英汉医学词汇》为准。

各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写，必要时应加注时间。

各项记录结束时必须签全名或盖规定印章。

其他要求

实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。

修改和签名一律用红墨水笔，修改过多（每页5处以上）应及时重抄。

患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。

门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。

特殊记录

癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。

急诊病历应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分，必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容。

对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

病历整理与存档

患者整理病历，在病房存档。

住院期间病案排列：出院后病案排列：体温记录单（逆序）、住院病案首页（封面）、医嘱单（逆序）、出院记录单（顺序）、住院病历（顺序）、入院记录（顺序）、病程记录（顺序）、会诊记录（逆序）、特殊治疗单（逆序）、化验粘贴单（逆序）、X线检查记录、护理病历（顺序）。

通过遵循以上步骤和要点，可以确保病例书写的准确性和完整性，为患者的诊断和治疗提供可靠的依据，同时也为医疗质量管理和法律纠纷处理提供重要参考。