病例应该怎么写

病例的书写应当遵循以下基本要求和结构：

书写工具 ：病历记录应使用钢笔（蓝或黑）书写，字迹要清楚、规范，词句通顺，标点正确，书面整洁。药物过敏等信息需用红笔标注。

术语使用：

各种症状、体征需用医学术语描述，避免使用俗语。疾病名称和药物名称应用中文，诊断应按照疾病名称填写。

记录内容

患者信息：

包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址等。

主诉：患者的主要症状或诉求。

现病史：详细记录患者疾病的发生、发展过程及当前状况。

既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。

家族史：记录患者家族中是否有类似疾病或其他遗传性疾病。

个人生活史：包括饮食习惯、吸烟饮酒情况等。

体格检查：详细记录患者的体征和检查结果。

实验室检查：记录患者的各种化验结果。

影像学检查：如X线、CT、MRI等检查结果。

诊断：根据患者的病史和检查结果，给出初步诊断。

治疗：记录患者接受的治疗措施，包括药物、手术等。

病程记录：记录患者病情的变化和治疗反应，以及上级医师的诊疗意见。

其他要求

签名：病历记录应签全名，并由主治医师审阅和修改。

日期和时间：各项记录应有明确的日期和时间，格式如“1989.7.30.4pm”。

页码和记录单：病历的每页应填写患者姓名、住院号和页码，检查单和记录单也应清晰填写相关信息。

特殊疾病：对于癌症、精神病等特殊疾病，病历诊断必须有上级医院的病理报告和相关资料。

格式和排列

入院记录：应简明扼要，重点突出，包括患者的基本信息和主要病史。

病程记录：详细记录患者病情的变化和治疗反应，以及上级医师的诊疗意见。

出院记录：记录患者的病历摘要、治疗经过、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划。

再次入院记录：对于再次入院的患者，应详细记录既往病史和本次入院的情况。

通过遵循以上要求和结构，可以确保病例记录的准确性和完整性，为临床实践、教学、科研和医疗管理提供可靠的依据。