诊疗意见怎么书写

诊疗意见的书写应当遵循以下步骤和原则：

患者基本就诊经过

按照时间顺序简单明了地叙述患者的就诊过程，包括关键性节点如手术时间、病情变化、损害后果等。

不纠缠于过错评判，只客观叙述事实，避免赘述。

医疗机构存在的主要过错

在书写前应尽可能了解疾病的相关诊疗规范和医学资料，如教科书、专家共识、临床指南、文献等，以对照检查医疗机构的诊疗行为是否存在过错。

可以通过与患方沟通了解其异议和不满，或通过法律检索平台如裁判文书网，查找相关判决书中体现的医疗机构过错案例，以启发审查。

陈述意见的用词和表达

陈述意见应避免慷慨激昂的用词或反问语句，不宜表达个人主观观点。

会诊意见

包括明确结论、原因和建议。

明确表达医生对患者病情的判断和建议，如诊断结果、治疗方案、手术建议等。

说明做出判断和建议的依据，如检查结果、病史、体征等。

包括对患者的注意事项、治疗过程中需要注意的问题、预后情况等相关内容。

初步诊断意见

书写初步诊断时，先写病名，若需要再写类型、部位、侧别。

遵循一定的顺序，如主要治疗疾病在前，未治或陈旧在后；严重在前，轻微在后等。

日常病程记录和上级医师查房记录

日常病程记录应包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等，并且需要标明记录日期。

上级医师查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

通过以上步骤和原则，可以确保诊疗意见书全面、准确、清晰地表达医生的判断和建议，帮助患者更好地了解自己的病情和治疗方案。